Restauração indireta de pré-molar fraturado

Por Nova DFL em quarta-feira, 09 out 2013

Carlos Martins Agra

Mestre e Doutor em Dentística Restauradora FOUSP

Coordenador do Curso de Especialização em Dentística Restauradora do SENAC SP

Taciana Emília de Almeida Anfe

Mestre e Doutora em Dentística Restauradora FOUSP

Professora do Curso de Especialização em Dentística Restauradora do SENAC SP

Denis Yude Nagase

Mestre e Doutor em Dentística Restauradora FOUSP

 

A incidência de fraturas de cúspide é alta em pré-molares superiores. O estresse gerado pelas forças mastigatórias aliado ao comprometimento da resistência biomecânica resultante da existência de cáries e restaurações são os principais fatores determinantes para a ocorrência de fraturas. A opção tradicional quando o dente é desvitalizado envolve a instalação de um núcleo intra-radicular e o preparo do dente para que este receba uma coroa total. Hoje se discute a necessidade destes procedimentos quando há algum remanescente coronário que possa servir para a retenção de um preenchimento e de uma restauração parcial do tipo onlay. Esta abordagem mais conservadora traz como vantagem preservar o remanescente coronário ao mesmo tempo em que evita que a linha de término de toda a restauração tenha que ser posicionada dentro do sulco gengival, favorecendo o futuro controle clínico da restauração e a higienização da interface.

 

CASO CLÍNICO

 

Este caso clínico ilustra uma das alternativas para a restauração de dentes com fraturas de cúspide. A figura 1 evidencia a fratura de cúspide palatina em um dente que apresenta ampla restauração direta de resina composta. É patente a falha na adesão entre a restauração entre o dente e a resina composta, o que contribuiu para que o estresse das cargas mastigatórias determinasse a fratura observada. Após a remoção do material restaurador e do material que preenchia a embocadura do canal radicular fez-se o condicionamento com ácido fosfórico por 15 s do esmalte e dentina. Após a lavagem do ácido fez-se a aplicação de clorexidina por um minuto antes da aplicação do sistema adesivo (Fig. 2 e 3). Resina flow (Natural Flow A3) foi aplicada no interior da embocadura do conduto de forma incremental com aplicação da luz do fotopolimerizador por 5 s a cada incremento. Resina composta (Natural Look A3) completou o preenchimento da cavidade Fig. 4 e 5). O dente foi preparado de imediato com instrumento tronco cônico de ponta arredondada (4138, KG Sorensen) montado em contra-ângulo multiplicador. O preparo objetivou criar adequado espaço interoclusal e uniformidade na redução das paredes axiais (Fig. 6). Fio retrator de pequeno diâmetro foi inserido no sulco gengival para facilitar a visualização da linha de término durante a etapa de acabamento do preparo (Fig.7). O Acabamento do preparo foi feito com recortador de margem gengival nas paredes cervicais e com instrumento multilaminado das paredes axiais e oclusal (Fig.8). Seguiu-se o acabamento da etapa de moldagem que está descrita nas legendas das figuras 9 a 18.

A necessidade de uma restauração que aliasse estética e comportamento biomecânico adequado levou a seleção de uma cerâmica reforçada por lítio para a confecção desta restauração onlay. Após a prova esta cerâmica foi condicionada por 20 s em seu aspecto interno com ácido fluorídrico a 10%. Seguiu-se a aplicação de ácido fosfórico a 37% durante 1 minuto para a remoção de debris resultantes do condicionamento. Após a lavagem e secagem da restauração fez-se a aplicação de uma gota de silano pré-hidrolizado por 1 minuto. O dente foi condicionado com ácido fosfórico por 15 s. Adesivo e cimento resinoso do tipo dual foram empregados para colar a restauração ao dente. As figuras 19 e 20 apresentam o resultado final do caso.

 

Fig. 1 – Fratura de cúspide palatina. Ampla restauração de resina composta.

Fig. 2 – Aspecto após a remoção da restauração de resina. A pequena porção coronária remanescente indica a necessidade de optar por uma coroa total associada à instalação de um pino intra-radicular ou por uma restauração parcial, tipo onlay.

Fig. 3 – A decisão recaiu na opção mais conservadora. O preparo para a onlay demandou a realização de preenchimento coronário com resina composta. Detalhe do condicionamento com ácido fosfórico por 15s. O ácido foi lavada e sistema adesivo foi aplicado e polimerizado.

Fig. 4 – A embocadura do canal foi utilizada como meio auxiliar de retenção. Uma resina flow é útil para preencher esta região e favorecer um perfeito contato entre o material de preenchimento e o remanescente dental. 

Fig. 5– Inserção incremental e polimerização de resina composta que comporá o munhão coronário.

Fig. 6 – Esboço inicial do preparo. 

Fig. 7 – Inserção do primeiro fio retrator. O fio excedente por vestibular é cortado e as extremidades são impactadas para o interior do sulco gengival.

Fig. 8 – Acabamento do preparo com instrumento multilaminado. A adaptação da restauração indireta depende de um eixo de inserção definido, de uma adequada expulsividade e de uma linha de término nítida e uniforme. Para tanto, toda e qualquer medida que traga lisura ao cavo superficial deve ser empregada.

Fig. 9 – Inserção do segundo fio retrator. 

Fig. 10 – O segundo fio retrator deve apresentar diâmetro suficiente para que fique aparente ao longo de todo o cavo superficial. O uso de um fio pequeno pode implicar em coaptação do tecido gengival por sobre o mesmo, o que implica em ausência de afastamento. 

Fig. 11- Na técnica de dupla moldagem o alívio do material pesado é fundamental. Quando não se faz o alívio há a necessidade de exercer uma pressão excessiva para voltar a encaixar a moldeira carregada com o material fluido. Esta pressão resulta em compressão e deformação do material pesado. A remoção da moldeira da boca permite que o material pesado volte ao seu estado anterior, o que comprime o material fluido e resulta em uma moldagem, no caso de um preparo estra-coronário, com dimensões menores que as apresentadas pelo dente preparado. 

Fig. 12 – Material pesado misturado, inserido na moldeira e recoberto com as lâminas de plástico. 

Fig. 13 – Após a polimerização do material pesado as lâminas de plástico são removidas e a moldagem é carregada com o material fluido. Depois deste processo uma ponta de extremidade fina é acoplada na extremidade do dispositivo auto misturador. 

Fig. 14 – Remoção cuidadosa do segundo fio retrator. 

Fig. 15 – O material fluido é dispensado em direção ao sulco gengival. Com movimentos circulares o dente preparado é recoberto com material fluido. Material adicional é espalhado sobre os dentes vizinhos. A moldeira é assentada sem que se exerça pressão. 

Fig. 24 – Após o tempo necessário para a polimerização do material fluido, a moldeira é removida da boca exercendo-se um força que resulte em deslocamento da moldeira com uma direção mais próxima possível do eixo axial dos dentes. Deve-se evitar movimentos de báscula, que estes induzem a ocorrência de deformações desnecessárias no material. 

Fig. 17 – Detalhe da moldagem. O protético deve ter a possibilidade de distinguir com clareza os limites do preparo além de ser capaz de identificar a inclinação das paredes externas circundantes para poder compatibilizar o perfil de emergência da prótese. A moldagem deve ser desinfetada e o primeiro fio retrator deve ser removido. 

Fig. 18 – Corte que apresenta detalhe de uma moldagem realizada com esta técnica de alívio. A uniformidade de espaço alcançada para o material fluido é uma garantia de que o material pesado não será pressionado na segunda etapa de moldagem com o material fluido. Outro fenômeno que se evita com esta técnica é o de que o material pesado pressione a borda gengival afastada, expulsando do sulco o material fluido. 

Fig. 19 – Aspecto final da restauração confeccionada com cerâmica reforçada por lítio. 

Fig. 20 – Vista oclusal.