Associação entre prótese adesiva reforçada por fibra e restaurações em resina composta para solução estético-funcional do sorriso.

Por Nova DFL em segunda-feira, 22 jul 2013

Rodrigo Borges Fonseca – Professor Adjunto da Faculdade de Odontologia, Universidade Federal de Goiás, Área de Dentística.

Beatriz Telles Ferreira Bastos – Graduanda em Odontologia pela Faculdade de Odontologia da Universidade Federal de Goiás.

Renata Espíndola Silveira – Graduanda em Odontologia pela Faculdade de Odontologia da Universidade Federal de Goiás.

Amanda Vessoni Barbosa Kasuya – Graduanda em Odontologia pela Universidade Estadual de Londrina – UEL.

Isabella Negro Favarao –  Graduanda em Odontologia pela Universidade Estadual de Londrina – UEL.

Carolina Assaf Branco – Doutoranda em Odontologia Restauradora, Faculdade de Odontologia de Ribeirão Preto, Universidade de São Paulo.

Hugo Lemes Carlo – Professor Adjunto da Faculdade de Odontologia, Centro de Ciências da Saúde, Universidade Federal da Paraíba, Departamento de Dentística Operatória.

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RESUMO

Objetivo deste trabalho é apresentar os princípios técnicos e clínicos do uso de prótese adesiva em resina composta reforçada com fibra de vidro além do uso de resinas compostas na correção estético-funcional de dentes anteriores. Paciente do gênero feminino, 25 anos, com ausência do 24, sendo 23 e 25 íntegros e apresentando inversão da linha incisal nos incisivos centrais superiores, compareceu à universidade para tratamento. Preparos expulsivos MO e em caixa foram executados nos dentes 25 e 23, respectivamente, sendo moldados, em passo único, com silicona por condensação. Na fase laboratorial, utilizou-se o sistema de fibra de vidro Fibrex-Lab (Angelus) e a resina microhíbrida Natural Look (DFL), nas cores A1-E, A2-E, A2-D e A3,5-D. A prótese foi jateada internamente com óxido de alumínio, silanizada e após acabamento e polimento, foi cimentada adesivamente com Fusion Duralink e Cement Post (Angelus). Após, foi feito ajuste oclusal e repolimento com pastas diamantadas. Os dentes 11 e 21 foram restaurados incrementalmente com auxílio de molde de silicona retirado de modelo encerado. O caso resultou em uma solução conservadora, pois houve economia de desgaste nos dentes pilares e ausência de desgaste nos anteriores. Os materiais empregados possibilitaram a recuperação da função mastigatória e estética, e o ajuste da oclusão garantiu conforto e possibilidade de maior longevidade ao tratamento.

Palavras chave: prótese adesiva, resinas compostas, cimentos dentários, preparo do dente.

 

 

INTRODUÇÃO

O uso de implantes osseointegrados cresce vertiginosamente no Brasil, embora um dos aspectos negativos da técnica convencional é o tempo de espera para osseointegração, confecção e instalação da prótese definitiva(1). Qualquer que seja o tratamento alternativo aos implantes, seria fundamental que o mesmo seja executado com estruturas protéticas que requeiram o mínimo desgaste dos dentes contíguos ao espaço protético, e as Próteses Adesivas com fibra de vidro representam procedimentos atrativos para restauração de espaços protéticos pequenos(2), sendo associadas a materiais resinosos, pois possuem boas propriedades físicas, estéticas e durabilidade(3).

De acordo com Felippe et al. (2001)(4) as próteses adesivas, dentre outros usos, são bem indicadas em estruturas de próteses fixas sobre implante. Os preparos cavitários realizados são soluções conservadoras, diante do desgaste mínimo de dentes pilares. Em situações que envolvam também o uso de resina composta em recuperação estética de dentes anteriores o uso de materiais resinosos semelhantes nas próteses e restaurações estéticas garantiria melhor qualidade em termos de cor e textura superficial. Porém, é fundamental que o paciente tenha estabilidade oclusal prévia ao tratamento estético anterior(5). O objetivo deste trabalho é apresentar, a sequência e os passos clínicos de uma reabilitação com prótese adesiva e restaurações estéticas em resina composta.


CASO CLÍNICO

Paciente do gênero feminino, 25 anos, com ausência do 24, sendo 23 e 25 íntegros (Fig. 1) e apresentando inversão da linha incisal nos incisivos centrais superiores (Fig. 1B), compareceu à universidade para tratamento. Os dentes 11 e 21 apresentavam mal-formação na região incisal além de pequena fratura no 11. Já o espaço protético de 6,11mm (aferido com paquímetro digital) referente ao elemento 24 apresentava leve reabsorção óssea vestibular inerente ao processo de remodelação óssea pós extração dental. Devido à ausência dental constatou-se o início de instabilidade oclusal posterior que deveria ser reparada primeiramente ao tratamento dos elementos anteriores 11 e 21.

Foi proposto à paciente o uso de implante osseointegrado para o dente 24 e a restauração dos dentes 11 e 21 com resina composta, ou a opção de uso de prótese adesiva com desgastes mínimos nos dentes pilares. A segunda opção foi selecionada pela paciente.

Preparos expulsivos nos dentes 23 e 25 foram realizados, sendo uma caixa MO com degrau cervical para o 25 e um desgaste em forma de tubo para o dente 23 (Fig. 2). Ambos desgastes foram realizados com a ponta diamantada 2131 (KG Sorensen, São Paulo, Brasil) em profundidade média de 2,5mm para o canino e 2,5mm na caixa oclusal/4mm na caixa proximal para o dente 25.

A moldagem final (Fig. 3F), em passo único, foi realizada nessa mesma sessão com silicona por condensação (Zetaplus e Oranwash, Zhermack-Labordental, São Paulo, Brasil) e os provisórios confeccionados com obturador provisório.

Fase Laboratorial

Na etapa laboratorial, utilizou-se o sistema de fibra de vidro Fibrex-LAB (Fig. 3 B-E) (Angelus, Paraná, Brazil) e a resina microhíbrida Natural Look (DFL, Rio de Janeiro, RJ), nas cores A1 e A2 de esmalte, e A2 e A3,5 de dentina (Fig 3A). Os modelos foram isolados com cianoacrilato e gel hidrosolúvel e os pônticos de fibras selecionados (Fig. 3E), ajustados e silanizados (Fig. 3D). Após adaptação do feixe de fibra ao pôntico, polimerização e obtenção da infra-estrutura por ajuste com brocas, a mesma é jateada com óxido de alumínio e silanizada. Aplicam-se resinas flúidas do sistema (Fig. 3C) e por técnica incremental a prótese foi esculpida (Fig. 4). Vinte e quatro horas após o final da construção da prótese a mesma foi polimerizada adicionalmente em autoclave por 15min a 100oC.

Cimentação adesiva

A superfície interna da prótese foi jateada com óxido de alumínio 50µm, por 10s e 2bar de pressão, sendo então silanizada (Silano, Angelus) (6). Após remoção do provisório foi realizado profilaxia com pasta de pedra pomes em água destilada nos preparos cavitários. Os preparos foram condicionados com ácido fosfórico 35% por 15s, lavados e secos, seguindo-se a aplicação do primer e adesivo catalisador do sistema adesivo Fusion Duralink (Angelus). O cimento resinoso autopolimerizável Cement Post foi aplicado e o conjunto levado em posição, removendo-se os excessos e mantendo em oclusão por 20 minutos para sua polimerização.

Restaurações estéticas em resina composta

No mesmo modelo de gesso utilizado para confecção da prótese adesiva descrita acima os dentes 11 e 21 foram encerados e moldados com silicona por condensação pesada (Zetaplus). Os dentes foram então isolados absolutamente (Fig. 5A) condicionados com ácido fosfórico 35% por 15s, lavados (Fig. 5B) e secos, e o sistema adesivo Acqua Bond (DFL) foi aplicado em duas camadas (Fig. 5C) e fotopolimerizado por 20s a 1000mW/cm2 (Radii, SDI, Austrália). Para estas restaurações empregou-se as cores A1 esmalte, A2 dentina, A2 esmalte e Incisal, da resina microhíbrida Natural Look (DFL).

Uma fina camada da cor Incisal foi aplicada sobre a matriz de silicona e posicionada na estrutura dental, sendo fotopolimerizada por 40s (Fig. 5D). Após a remoção da silicona notou-se incompleto contorno da fina base aplicada (Fig. 6A), que foi então melhor delineada pela aplicação de mais resina (Figs. 6A e 6B). Para construção da dentina utilizou-se a resina A2D e sobre esta uma camada de A2E, sendo que ambas trespassaram a linha de união dente-restauração mascarando-a (Figs. 6C e 6D). As restaurações foram finalizadas com fina camada de resina incisal (Fig. 7A).

Para o acabamento inicial com pontas diamantadas finas a superfície restaurada foi pincelada com pó para confeito na cor prateada (Fig. 7B), facilitando o ajuste (Fig. 7C) e resultando em ótimo padrão estético (Fig. 7D).

Ajuste oclusal e polimento

Antes (com cuidado) e após a cimentação da prótese adesiva, foi feito ajuste oclusal de modo a possibilitar contatos bem distribuídos em máxima intercuspudação e alívio dos dentes posteriores em movimentos protusivos ou látero-protusivos (Fig. 8). Após estabelecida a estabilidade oclusal com a prótese instalada e ajustada, as restaurações anteriores permitiram criação de guia anterior e desoclusão posterior nos movimentos protusivos (Fig. 8A e 8B), laterais direitos (Fig. 8C) e laterais esquerdos (Fig. 8D). O polimento pós-ajuste foi feito com pontas Jiffy (Ultradent, Brasil) na sequência verde, amarela e branca, e escova com pelo de carbeto de silício Jiffy Brush (Ultradent).

 

RESULTADOS

O uso de prótese adesiva com reforço de fibras de vidro possibilitou restaurar o espaço edêntulo com função e estética (Fig. 9). Associada às restaurações estéticas anteriores o caso possibilitou nova padrão funcional de movimentação mandibular além dos benefícios estéticos visíveis. A solução implementada até o momento foi extremamente conservadora, economizando desgaste de estrutura dental dos dentes pilares e melhorando o padrão oclusal nos movimentos excursivos mandibulares.

DISCUSSÃO

A odontologia adesiva tornou possível o emprego de resina composta associada a fibras de vidro em tratamentos conservadores, estéticos e funcionais(2). Estes tratamentos se mantém por muitos anos em uso somente quando aspectos mecânicos dos preparos cavitários, aspectos técnicos da construção das próteses e conhecimentos sobre oclusão são levados em conta. A taxa de sobrevivência funcional de próteses adesivas em fibra gira em torno de 93% e taxa global de 75% num período de 63 meses(7). Os pesquisadores afirmaram que os problemas observados em oito anos de utilização de próteses reforçadas por fibras foram relacionados à estética, a falhas adesivas e ao manuseio das fibras, sem a verificação de grandes falhas estruturais(8).

Considerando-se que as falhas, caso ocorram, são de natureza simples, a escolha de um ótimo sistema de fibras torna-se preponderante. O sistema Fibrex-lab possui fibras unidirecionais (Fibrex medial), que tendem a suportar melhor as tensões geradas paralelamente ao seu longo eixo, embora em tensões perpendiculares às mesmas o reforço é ineficiente, ampliando a tendência de fraturas que separam as fibras umas das outras(9). Pelo fato de que as maiores tensões observadas são na direção das fibras inseridas(10), este sistema produz altas chances de sucesso. Fundamentalmente, a escolha das fibras deve sempre ser posterior ao conhecimento sobre oclusão.

O padrão oclusal inicial paciente não seguia os parâmetros funcionais ideais, tanto pela perda de estabilidade posterior quanto pela inadequada presença dos guias anteriores. A estratégia, portanto foi devolver estes parâmetros iniciando-se pela estabilidade posterior, a qual garantiria espaço para as restaurações em resina composta dos dentes anteriores. No final, os contatos bem distribuídos e protegidos com guias anteriores bem definidos parecem ser fundamentais para o sucesso, haja vista a ação deteriorante do processo de fadiga mecânica sobre estruturas protéticas, embora estudos específicos precisem ser executados para confirmar esta suposição.

Apesar do uso de fibras ter aplicação clínica recente, pode ser considerada alternativa de baixo custo operacional, número reduzido de sessões, com procedimentos operatórios simples e fácil execução, facilidade de reparo, economia de desgaste dental e excelente estética. De acordo com Cho et al. (2002)(3) os preparos na forma de caixa proximal são preferíveis aos preparos em forma de tubo, proporcionando maior resistência ao conjunto devido a maior quantidade de fibras na região dos conectores protéticos. Estes preparos são passíveis de execução em dentes posteriores, conforme visto na Figura 2; em dentes anteriores o volume de estrutura disponível para o preparo é menor e, assim, sugere-se trabalhar com preparos em tubo situados mais próximos da região cervical, possibilitando também inserção de um volume maior de fibras neste local.

A escolha da resina composta para se trabalhar indiretamente em associação com fibras de reforço deve ser ligada principalmente às suas propriedades mecânicas, o que possibilita o uso de resinas diretas de maneira indireta, empregando-se métodos adicionais de polimerização(11). No presente caso empregou-se a resina composta microhíbrida Natural Look associando-se os métodos de fotopolimerização convencional à inserção final em autoclave por 15min a 100oC. Estas mesmas resinas foram utilizadas de maneira direta nas restaurações diretas dos dentes anteriores. O uso inicial e final de uma resina na cor incisal destina-se a reproduzir as mesmas características do esmalte dental(12); entretanto, a resina selecionada para dentina deve trespassar a linha de união entre dente e restauração de modo, mascarando-a. Por fim, o emprego do pó de confeiteiro (Fig. 7B) resulta em visualização monocromática, melhorando consideravelmente a identificação de texturas, irregularidades e formas. Esta substância é removida facilmente durante os ajustes ou pela própria ação salivar do paciente.


CONCLUSÃO

Ao final do tratamento, os resultados funcionais e estéticos foram considerados satisfatórios pela paciente. O uso das próteses adesivas parece uma alternativa eficaz e de baixo custo aos pacientes, além do grande benefício em economia de estrutura dental. Os conceitos referentes ao uso das fibras, interação com estrutura dental e materiais restauradores, além dos fatores oclusais, devem ser sempre levados em consideração de modo que possa ser alcançado o sucesso no tratamento.

 

REFERENCIAS BIBLIOGRÁFICAS

1. Schiroli G. Immediate tooth extraction, placement of a Tapered Screw-Vent implant, and provisionalization in the esthetic zone: a case report. Implant Dent 2003;12:123-31.

2. Fonseca RB, Neves GKJ, Sousa EHAG, Branco CA, Quagliatto PS, Coelho TMK, et al. Reabilitação conservadora com prótese adesiva reforçada por fibra de vidro – princípios, técnicas e resultados. ROBRAC 2010;19:177-82.

3. Cho L, Song H, Koak J,  Heo S. Marginal accuracy and fracture strength of ceromer/fiber-reinforced composite crowns: effect of variations in preparation design. J Prosthet Dent 2002;88:388-95.

4. Felippe LA, Baratieri LN, Monteiro Junior S, Andrada MAC,  Vieira LC. Fibras de reforço para uso odontológico – fundamentos básicos e aplicações clínicas. Rev Assoc Paul Cir Dent 2001;55:245-50.

5. Barbosa GAS, Badaró-Filho CR, Fonseca RB, Soares CJ, Neves FD,  Fernandes Neto AJ. The role of occlusion and occlusal adjustment on temporomandibular dysfunction. Braz J Oral Sci 2004;3:589-94.

6. Soares CJ, Soares PV, Pereira JC,  Fonseca RB. Surface treatment protocols in the cementation process of ceramic and laboratory-processed composite restorations: a literature review. J Esthet Restor Dent 2005;17:224-35.

7. Vallittu PK. Survival rates of resin-bonded, glass fiber-reinforced composite fixed partial dentures with a mean follow-up of 42 months: a pilot study. J Prosthet Dent 2004;91:241-6.

8. Freilich MA, Karmaker AC, Burstone CJ,  Goldberg AJ. Development and clinical applications of a light-polymerized fiber-reinforced composite. J Prosthet Dent 1998;80:311-8.

9. Garoushi SK, Lassila LV,  Vallittu PK. Short fiber reinforced composite: the effect of fiber length and volume fraction. J Contemp Dent Pract 2006;7:10-7.

10. Magne P, Perakis N, Belser UC,  Krejci I. Stress distribution of inlay-anchored adhesive fixed partial dentures: a finite element analysis of the influence of restorative materials and abutment preparation design. J Prosthet Dent 2002;87:516-27.

11. Soares CJ, Pizi EC, Fonseca RB,  Martins LR. Mechanical properties of light-cured composites polymerized with several additional post-curing methods. Oper Dent 2005;30:389-94.

12. Soares CJ, Fonseca RB, Martins LR,  Giannini M. Esthetic rehabilitation of anterior teeth affected by enamel hypoplasia: a case report. J Esthet Restor Dent 2002;14:340-8.

 

 

CASO CLÍNICO PUBLICADO NO JORNAL ILAPEO