Estabilização de fratura dental para a inserção de pino de fibra e colagem de fragmento extenso– acompanhamento por 6 meses.

Por Nova DFL em terça-feira, 18 jun 2013

Rodrigo Borges Fonseca, DDS, MS, PhDa;

Marcelo Costa Daltro, DDSb;

Amanda Vessoni Barbosa Kasuya, DDSc;

Isabella Negro Favarão, DDSc;

Carolina Assaf Branco, DDS, MS, PhDd

Faculdade de Odontologia, Universidade Estadual de Goiás, Goiás, Brasil.

aProfessor Adjunto, Departamento de Dentística Restauradora e Materiais Dentários, Faculdade de Odontologia, Universidade Estadual de Goiás

bCirurgião-Dentista, Clínica Particular, Goiânia-GO.

 

cAluna de Mestrado, Faculdade de Odontologia, Universidade Estadual de Goiás

cDoutora, Faculdade de Odontologia de Ribeirão Preto, Universidade de São Paulo.

 

Endereço para correspondência:

Dr. Rodrigo Borges Fonseca

e-mail: rbfonseca.ufg@gmail.com

 

Resumo

Fraturas dentais em dentes fragilizados pelo tratamento endodôntico com grande perda de estrutura podem ser restaurados com técnicas de colagem e o fragmento retido por meio de pinos de fibra de vidro. O presente trabalho relata um caso de fratura de coroa fragilizada com colagem dental proporcionada pelo uso de matriz de silicona para estabilização da fratura, e cimentação de pino de fibra de vidro para retenção do fragmento. As técnicas empregadas possibilitaram o correto posicionamento dental e sua colagem, com possível aumento de resistência. Após 6 meses de acompanhamento os tecidos periodontais demonstravam saúde e avaliações funcionais evidenciam o sucesso do tratamento proposto.

 

Palavras-chave: fratura, colagem, adesão, pinos de fibra de vidro.

 

Introdução

Dentes tratados endodonticamente são mais susceptíveis a fratura do que os dentes vitais1, tornando-se um desafio para a Odontologia Restauradora2. Essa maior susceptibilidade tem sido atribuída à perda de estrutura e às mudanças na arquitetura do complexo coroa-raiz3-5 decorrentes de cárie, fratura, preparação e instrumentação do canal radicular2,6,7, com comprometimento de estruturas de reforço como as cristas marginais, pontes de esmalte, teto da câmara pulpar e toda a estrutura acima dela8,9.

A restauração de fraturas coronárias ou corono-radiculares extensas de dentes tratados endodonticamente exige o conhecimento de Endodontia, Periodontia e Dentística10. Caso a fratura seja subgengival, pode ser necessário a exposição da linha de fratura5 por meio de gengivoplastia e/ou osteotomia, ou por meio de extrusão ortodôntica do fragmento apical, tornando-a supragengival e possível de ser restaurada11,12.

Existem várias alternativas para o restauração de fraturas coronárias, sendo a colagem do fragmento dentário uma das mais indicadas, por não demandar desgastes dentários, além de facilitar a obtenção de resultados estéticos e funcionais13,14. A estética é obtida uma vez que o formato, cor e brilho originais assim como a textura de superfície são mantidos. Além disso, o bordo incisal do dente fraturado sofrerá desgastes semelhantes ao dente adjacente ao longo do tempo15, a técnica é de rápida realização quando comparada as restaurações diretas ou indiretas e fornece resultados bastante previsíveis a longo prazo14.

Em dentes tratados endodonticamente com grande perda de estrutura dentinária, o espaço da câmara pulpar pode ser utilizado como reforço interno com materiais adesivos16, evitando desta forma, qualquer outro desgaste do dente fraturado como forma de obter maior resistência a fratura. Em casos de grande perda de estrutura devido ao tratamento endodôntico, a colocação de um pino intrarradicular de fibra de vidro pode proporcionar meios para a retenção do fragmento10,17-19 e auxiliar no reforço do remanescente9,20.

O objetivo deste estudo é apresentar um caso clínico de restauração de uma fratura coronária extensa devido a sobrecarga oclusal em dente com grande perda de estrutura dental. A sequência clínica inclui a estabilização e colagem do fragmento e inserção de pino de fibra de vidro, correções periodontais e ajuste oclusal com acompanhamento por 6 meses.

Caso Clínico

A paciente K.B, de 21 anos, procurou atendimento odontológico após fratura de incisivo lateral direito percebida durante alimentação normal. A paciente relatou que o dente havia sido submetido a tratamento endodôntico há mais de 5 anos, antes de se submeter ao tratamento ortodôntico. Clinicamente, foi observado que o fragmento era representado pela coroa dental, que permanecia no local devido à margem subgengival permitir que fibras do ligamento periodontal o mantivessem aderido. A figura 1 mostra a aparência arroxeada do tecido de suporte periodontal evidenciando um episódio inflamatório em decorrência da fratura; entretanto o fragmento estava intacto e com boa aparência vestibular.

Os dentes apresentavam manchas brancas remineralizadas generalizadas provenientes de episódios de cárie em esmalte durante o tratamento ortodôntico. A análise radiográfica do elemento (Fig. 2) revelou fratura próxima ao osso, necessitando de correção das distâncias biológicas.

Para que a cirurgia periodontal de exposição e avaliação da linha de fratura fosse possível, o dente 12 deveria ser fixado em sua posição original, adotando-se a seguinte técnica. Com o dente posicionado em perfeita adaptação do fragmento, uma matriz de silicona por adição (Futura AD, Nova DFL, RJ, Brasil) foi construída e recortada (Fig. 3) de modo que a porção incisal seria utilizada para manter o dente em posição durante os procedimentos de fixação adesiva.

Os dentes 11, 12 e 13 receberam condicionamento com ácido fosfórico 37% (Alpha Etch, Nova DFL) por 15s a aplicação de sistema adesivo (Adper Single Bond 2, 3M-ESPE, EUA) em duas camadas com leve jato de ar, em suas superfícies palatinas. Antes da fotopolimerização, a matriz de silicona foi adaptada e então incidida luz por 20s em cada dente. Uma camada de resina composta (Natural Look, cor A1E, Nova DFL) com espessura média de 2mm foi depositada unindo estes dentes e fotopolimerizada por 40s por dente (Figura 4).

A Figura 5 mostra o dente 12 fixado em 11 e 13, aberto após a remoção de toda resina da câmara pulpar. É possível verificar a linha de fratura com perfeita adaptação após os procedimentos de fixação executados, e também a pouquíssima presença de dentina no interior do fragmento, caracterizando sua friabilidade aumentada. O dente foi então desobturado até que se mantivesse um remanescente de obturador radicular com 5mm de extensão, e preparado com a broca número 3 do sistema de pinos de fibra de vidro Exato Translúcido (Angelus, Londrina, PR, Brasil), de maneira a haver íntima adaptação entre as paredes do canal e o pino de fibra.

 

Após o preparo, o pino foi limpo com álcool e condicionado com ácido fosfórico 37% por 1 minuto, sendo depois silanizado ao ar quente por 2 minutos e aplicado uma camada de adesivo (Adesivo do sistema adesivo Fusion Duralink, Angelus). O interior do canal foi protegido com bolinha de algodão e a cavidade coronal condicionada por 15s com ácido fosfórico 37%, recebendo também duas camadas do primer e uma camada do adesivo Fusion Duralink (Angelus). A bolinha de algodão foi removida e o interior do canal preenchido com o cimento auto adesivo U-100 (3M-ESPE, EUA), sendo o pino de fibra inserido. Após 5 minutos, o cimento foi polimerizado por 40s em cada face, e a câmara pulpar restaurada incrementalmente com resina composta nanoparticulada Z350XT cor A2B (Fig. 6).

Na Figura 6 é possível notar o final imediato da restauração do elemento com uma aparência mais clara do tecido gengival e do elemento dental. A paciente foi encaminhada para avaliação periodontal, e após cirurgia de exposição, constatou-se a perfeita adaptação do fragmento colado. A Figura 7 mostra os movimentos excursivos mandibulares de protrusão (imagens superiores) e lateralidade direita (imagens inferiores), evidenciando o correto ajuste oclusal, aliviando qualquer contato no dente colado e mantendo os contatos balanceados. A Figura 8 mostra o acompanhamento após 6 meses do caso, com saúde gengival e manutenção do resultado inicial.

 

 

Discussão

             A solução apresentada promove a resolução imediata para os casos de fragmentos que possuem ótima adaptação ao remanescente dental. Porém, é difícil determinar a taxa de sobrevivência do presente caso, mesmo que a literatura científica reporte vários casos de sucesso de colagem de fragmentos10,19,21 e restaurações com pinos de fibra de vidro20,22. A taxa de sobrevivência de colagem de fragmentos é dependente do tamanho do fragmento fraturado23, existindo estudos com até 6 anos de proservação10,19. Fokkinga et al.22  reportaram, após estudo clínico de 17 anos de acompanhamento, que a taxa de sobrevivência de dentes tratados endodonticamente com pinos de fibra de vidro variou de 71% a 80% quando o remanescente apresentava paredes coronárias restantes.

Loguercio et al.24 investigaram em estudo laboratorial in vitro a performance de várias técnicas para a colagem de fragmentos em dentes tratados endodonticamente e relataram que a colocação de pino intrarradicular anteriormente a colagem do fragmento não promove reforço do dente. Entretanto, nesse estudo laboratorial, o tamanho do fragmento era pequeno e o tratamento endodôntico não produziu grandes perdas de estrutura sadia.

Diferentemente, no presente caso uma fratura extensa ocorreu durante função mastigatória normal, o que mostra a fragilidade da estrutura dentária remanescente. Assim, o uso associado do pino de fibra de vidro e resina composta no dente tratado endodonticamente promove a retenção do mesmo25,26, e pode produzir reforço deste conjunto9,20, visto que quase a totalidade do fragmento era composto por esmalte, que é um tecido friável e mais propenso a fraturas do que a dentina27.

Estudos prévios tem demonstrado que nos dentes tratados endodonticamente o espaço vazio da câmara pulpar pode ser usado como meio de reforço quando este é preenchido com resina composta14,28. A resina composta apresenta um módulo de elasticidade similar ao da dentina, o que, aliado à sua capacidade adesiva, garante a formação de uma corpo único29, minimizando a concentração de tensões nas interfaces dente/resina ou resina/pino29. No estudo de Loguercio et al.24, a colagem de fragmentos nos dentes tratados endodonticamente promoveram valores similares de resistência à fratura de dentes intactos quando a resina composta e pino de fibra de vidro foram utilizados.

Quando do uso de pinos de fibra pré-fabricados, a existência de espaço excedente no interior do canal radicular entre pino e parede do canal resulta em uma linha de cimentação muito espessa30, uma área potencialmente fraca que pode comprometer o prognóstico a longo prazo30. Assim, o uso de pinos de fibra bem adaptados, justapostos ao canal radicular tem sido considerado fundamental para ampliar a resistência do conjunto restaurado, sendo este conceito empregado neste caso.

O presente relato demonstrou que um fragmento coronário pode ser restaurado com um pino de fibra de vidro de maneira a ampliar sua retenção, e possivelmente sua resistência, em uma fratura extensa em que as margens estejam perfeitamente adaptadas e possam ser acessadas. A técnica de posicionamento do fragmento com matriz de silicona possibilitou exatidão dos procedimentos e resultou em qualidade estética e funcional, além de apresentar como vantagens a facilidade de execução e o baixo custo.

 

Conclusão

Fraturas coronárias extensas podem ocorrer em dentes tratados endodonticamente com grande perda de estrutura sadia. A colagem de fragmentos requer a manutenção da integridade estrutural do dente, além de uma retenção segura do mesmo. No presente caso, a estabilização com matriz de silicona e colagem do fragmento dentário com inserção de pino de fibra de vidro mostrou-se um procedimento simples e eficaz.

 

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Legenda para as figuras

Figura 1. Fotografias iniciais do caso com escurecimento dental do elemento 12 e inflamação dos tecidos de suporte devido a fratura dental subgengival.

Figura 2. Exame radiográfico periapical evidenciando linha de fratura e tratamento endodôntico bem executado.

Figura 3. Moldagem direta dos dentes corretamente posicionados para confecção da matriz de silicona. A matriz é recortada com lâmina para bisturi mantendo-se a porção incisal que será usada para fixação do fragmento.

Figura 4. Técnica adesiva para fixação do fragmento nos dentes contíguos. A Matriz deve ser mantida em posição durante a fotopolimerização do adesivo e resina composta para fixação.

Figura 5. Dente 12 fraturado. Notar a linha de fratura percorrendo toda a coroa e o dente fixado nos dentes contíguos permitindo a sequência do trabalho restaurador.

Figura 6. Preparo do canal radicular e cimentação de pino de fibra de vidro com posterior restauração com resina composta. É possível verificar o final imediato do procedimento restaurador de colagem do fragmento e inserção de pino de fibra.

Figura 7. Movimentos excursivos mandibulares com guias anteriores protegendo dente 12. Nas fotografias superiores observar protrusão com ausência de toques no 12, o que também se observa nas fotografias inferiores em lateralidade direita.

Figura 8. Fotografia de acompanhamento após 6 meses evidenciando qualidade dos tecidos de suporte e cor dental.

 

 

*Artigo Publicado na Dental Press Endodontics – Out – Dez –  2012