Previsibilidade e Segurança na Reabilitação Estética Anterior

Por Nova DFL em quarta-feira, 22 maio 2013

Previsibilidade e Segurança na Reabilitação Estética Anterior Usando-se Laminados Cerâmicos – Relato de Caso Clínico

Predictability and security in anterior aesthetic rehabilitation using ceramic veneers – case report

 

 

Gisela da Silva Coelho *

Gustavo Oliveira dos Santos **

Ludmilla de Azevedo Linhares ***

Antônio Carlos Vieira Filho ****

Flávia B. Delbons *****

Raphael Vieira Monte Alto ******

 

* Especialista em Prótese pela ABO-Niterói, Professora dos Cursos de Atualização e Especialização em Prótese da ABO-Niterói

** Doutor em Dentística pela UERJ, Professor Adjunto de Clínica Integrada na UFF,

Professor do Mestrado em Clínica Odontológica na UFF

*** Especialista em Dentística pela PUC-RJ, Mestranda em Destística pela UFSC

**** Coordenador do Curso de Especialização em Prótese pela ABO-Niterói, Mestre em Clínica Odontológica pela UFF

***** Especialista, Mestre e Doutora em Dentística pela UFSC

****** Doutor em Dentística pela UERJ, Professor Adjunto de Clínica Integrada da UFF,

Professor do Mestrado em Clínica Odontológica da UFF

Raphael Vieira Monte Alto

Rua Dr. Mário Viana 399/1205, 24241-000, Santa Rosa, Niterói, RJ

raphaelmontealto@yahoo.com.br

 

RESUMO

A odontologia restauradora preconiza que o profissional deve sempre optar pelo tratamento menos invasivo possível, evitando maiores desgastes do elemento dental. A partir desse contexto, as facetas cerâmicas têm sido largamente utilizadas na reabilitação estética anterior, por representarem uma das soluções estéticas mais seguras e conservadoras. O propósito deste trabalho é descrever um caso de reabilitação estética anterior superior com uso de laminados cerâmicos, a partir do enceramento diagnóstico e mock-up, até a cimentação das restaurações definitivas. O uso de facetas cerâmicas demonstra ser procedimento que possibilita previsibilidade na modificação da forma dos dentes, proporcionando harmonia estética e alcançando sucesso clínico.

 

PALAVRAS-CHAVE

Facetas dentárias. Estética dentária. Restauração dentária temporária.

 

ABSTRACT

The Restorative Dentistry advocates that the professional must always decide for the minimally invasive treatment, avoiding major wear of the dental element. From this context, ceramic veneers are being widely used in anterior aesthetic rehabilitation for representing one of the safest and most conservative solutions. The aim of this study is to describe a case of anterior superior aesthetic rehabilitation with the use of ceramic veneers, starting from diagnostic waxing and mock-up until the cementation of final restorations. It can be concluded that the use of ceramic veneers proves to be a procedure that allows predictability in modifying the shape of the teeth, providing aesthetic harmony and reaching clinical success.

KEYWORDS

Dental veneers. Esthetics, dental. Dental restoration, temporary.

 

INTRODUÇÃO

 O avanço científico da odontologia, associado à introdução de novas técnicas e possibilidades, aumentou consideravelmente a procura por tratamentos que deixem os sorrisos mais harmônicos. Dessa forma, a odontologia estética tem proporcionado mudanças no alinhamento, forma e cor dos dentes, com procedimentos menos invasivos, tornando-se tendência que possibilita pequeno ou nenhum desgaste de tecido dental sadio. Diagnóstico e plano de tratamento corretamente realizados devem considerar não somente as características estéticas, mas também as biológicas e funcionais, garantindo resultados previsíveis a médio e longo prazos. Essas etapas são, portanto, imprescindíveis na obtenção da excelência, não devendo ser negligenciadas.

Para a máxima preservação de estrutura dental sadia durante o preparo das facetas cerâmicas, duas ferramentas são importantes na etapa do planejamento: o enceramento diagnóstico e o mock-up.¹ Ainda nessa fase, os parâmetros oclusais, tais como: dimensão vertical, plano oclusal, máxima intercuspidação e guias anteriores também devem ser avaliados.²

Dentro dessas perspectivas e com contínuo desenvolvimento de materiais restauradores e técnicas de adesão, as facetas laminadas surgiram como possibilidade restauradora estética capaz de reproduzir com segurança e previsibilidade as características naturais das estruturas dentais.3-4

 

REVISÃO DA LITERATURA

 Os sistemas cerâmicos não metálicos atualmente disponíveis atendem à crescente demanda por restaurações estéticas, pois a ausência do metal permite transmissão da luz por meio da restauração e a mimetização das características dos dentes naturais.5 Relatos positivos de seu desempenho clínico têm feito das facetas de porcelana alternativa cada vez mais comum para tratamento de dentes com deficiência estética.6

As características físicas e mecânicas do material a ser escolhido como substituto da estrutura dental, tais como resistência à flexão e módulo de elasticidade, apresentam relação importante com a preservação da estrutura dental remanescente.7 As facetas de porcelana são capazes de assumir o papel do esmalte, o que é essencial para o equilíbrio funcional das tensões nos dentes anteriores.8 Os atuais sistemas cerâmicos possibilitam a realização de preparos altamente conservadores, alcançando resultados esteticamente previsíveis em relação à longevidade, saúde periodontal e satisfação do paciente.9-10

Outro aspecto fundamental para a preservação de tecido dental é a evolução dos sistemas adesivos. Seu desenvolvimento, associado à capacidade de tratamento de superfície da cerâmica, para assim obter alta união aos tecidos dentais, tornou possível restaurar dentes anteriores comprometidos, por meio de laminados cerâmicos.¹¹ É estabelecido que a cimentação desses elementos seja restrita ao esmalte dental subjacente, o que resulta em melhor resistência adesiva. Para aplicação desse conceito, os preparos devem obedecer à redução de em torno de 0,3mm a 0,5mm no terço cervical, 0,7mm no terço médio e 1,5mm no topo incisal.12

Seguramente, os recentes materiais reabilitadores adesivos permitiram a realização dos novos princípios restauradores de máxima preservação e prevenção e mínima restauração, mudando o paradigma restaurador.13

 

DESCRIÇÃO DO CASO

 Paciente de 28 anos, sexo feminino, procurou atendimento no Curso de Atualização em Procedimentos Clínicos Integrados da Universidade Federal Fluminense, queixando-se de comprometimento estético de seus dentes anteriores superiores. A partir da avaliação clínica e radiográfica detalhadas, foi constatada a presença de inúmeras restaurações em resina composta nos elementos 13, 12, 11, 21,22 e 23, o que conferia a eles alteração de forma e de cor (Fig. 1-5).

Após a paciente ter expressado sua expectativa em relação ao tratamento, fotografias foram realizadas para completar a documentação inicial. A obtenção de fotografias sob vários ângulos pode ajudar o profissional a analisar detalhes estéticos na ausência do paciente.14 Além disso, é excelente meio de comunicação com o laboratório de prótese, pois permite que o técnico visualize a face, o sorriso e o contorno dos lábios do paciente, e auxilia também na confecção de cerâmicas personalizadas.

As arcadas superior e inferior desse caso foram moldadas com silicone de condensação (Clonage, Nova DFL, Brasil), obtendo-se os modelos de estudo. Visto que alterações de forma e posição seriam necessárias, esses modelos foram enviados ao laboratório de prótese para o enceramento diagnóstico.

Com os modelos encerados, foram propostos correção da margem gengival do elemento 22, clareamento dental e reabilitação estética com a utilização de facetas laminadas cerâmicas de canino a canino. Posteriormente à explanação do plano de tratamento para a paciente e sua aprovação, foi dado início às etapas clínicas.

A previsibilidade do resultado final de um tratamento é essencial para o planejamento de uma reabilitação estética substancial.15 Já com a morfologia dentária alterada pelo enceramento, um ensaio diagnóstico intraoral ou mock-up foi executado para visualização preliminar do resultado. Para tal, realizou-se moldagem do enceramento diagnóstico com silicone de adição (Futura AD, Nova DFL) (Fig. 6). Posteriormente, a matriz obtida dessa moldagem foi preenchida com resina bisacrílica autopolimerizável de cor A2 (Luxatemp Fluorescence, DMG, EUA), inserida nos dentes ainda sem preparo e mantida em posição até que a polimerização se completasse. A guia foi, então, retirada e realizaram-se os procedimentos de acabamento e polimento da resina, com discos de lixa, lâmina de bisturi e borrachas abrasivas (Fig. 7). Concluídas essas etapas, o resultado obtido foi analisado e aprovado pela paciente, que permaneceu com o mock-up em resina por alguns dias para avaliação funcional e estética do tratamento sugerido.¹

 

Em sequência, foi executada a cirurgia periodontal no elemento 22. De acordo com a profundidade de sondagem obtida, a gengiva marginal recobria cerca de 3,5mm da coroa dentária, não sendo necessária a remoção de tecido ósseo para restabelecer o contorno gengival e a posição do zênite naquela região. Com a paciente anestesiada e com auxílio do mock-up, foi realizado o procedimento cirúrgico de gengivectomia, restabelecendo-se contorno gengival satisfatório (Fig .8-11).

Passados 15 dias, foi iniciado o clareamento dental: uma sessão de clareamento de consultório com peróxido de hidrogênio a 35% (Fig. 12), de acordo com as instruções do fabricante (Total Blanc Office PH35%, Nova DFL), seguido pelo clareamento caseiro com peróxido de carbamida a 16% (Total Blanc Home PC16%), pelo período de quatro semanas. Após o clareamento dental e cicatrização cirúrgica, iniciaram-se os preparos para as facetas.

O ensaio diagnóstico foi novamente executado, para guiar os preparos dos dentes a ser desgastados (Fig. 13). É importante ressaltar que todo preparo foi executado sobre o mock-up, uma vez que este representa a forma final das futuras restaurações. Sendo assim, os desgastes foram realizados, tendo como ponto de partida a dimensão final das futuras facetas traduzida pelo mock-up, e não a dimensão original dos dentes da paciente.15

O protocolo de preparo realizado em todos os elementos dentais foi o seguinte. Com o uso de ponta diamantada n.º 1013 (KG Sorensen, Brasil), foram realizadas duas canaletas horizontais, sendo a primeira no terço cervical e a seguinte no terço médio, e para ambas foram respeitadas as diferentes angulações do elemento dental. Cuidado foi tomado quanto ao nível de desgaste, que foi na ordem de 0,6mm na face vestibular. Para se conseguir esse pequeno desgaste, a ponta diamantada foi posicionada em angulação de 45º, com o longo eixo do dente (Fig. 14).

Na sequência, foram realizadas as canaletas incisais, com broca diamantada cilíndrica 3216 (KG Sorensen), com redução de 1,5mm (Fig. 15). Os sulcos de orientação foram unidos à ponta diamantada 3216 (KG Sorensen), resultando em desgaste uniforme de toda a face vestibular e incisal (Fig. 16). A existência de inúmeras restaurações em resina composta nas faces proximais exigiu que os pontos de contato fossem rompidos e o término do preparo, estendido para a porção palatina. Todos os ângulos internos do preparo foram arredondados (Fig. 17).

A porção distal dos caninos se apresentava hígida, não necessitando assim de extensão para a face palatina. No entanto, a interface dente-faceta foi posicionada em direção ao ponto de contato, a fim de respeitar a área dinâmica de visibilidade e, assim, a interface dente-restauração ficar fora do alcance do observador (Fig. 18).

O refinamento dos preparos foi realizado com pontas de mesmo formato, porém, com granulações mais finas (F e FF), sendo todos os ângulos internos arredondados, seguido por borrachas abrasivas (Polidores DFL, Nova DFL) (Fig.19-20). Com o preparo devidamente finalizado, optou-se pela moldagem em duas etapas, com silicone de adição. Inicialmente, moldou-se com a base pesada (Express XT, 3M, Brasil), logo após, o fio de afastamento gengival n.º 000 (Pro Retract, FGM, Brasil) foi embebido em gel hemostático (ViscoStat, Ultradent, EUA) e inserido no sulco gengival, deslocando os tecidos gengivais por compressão (Fig.21). Enquanto isso, alívios foram feitos em toda a moldagem da base pesada, com brocas de tungstênio.

Após cinco minutos da inserção do fio de afastamento gengival, ele foi removido, a área foi lavada com jato de ar e água e a base leve foi injetada no sulco gengival (Express XT light, 3M), contornando todos os elementos dentários, e, para finalização do procedimento de moldagem, a moldeira com o material pesado foi levada à cavidade oral (Fig. 22-24). Obtido o molde (Fig. 25), ele foi enviado ao laboratório, juntamente com as fotos iniciais do mock-up e da seleção de cor, do remanescente e da cor final desejada, para a confecção das facetas laminadas em cerâmica com o sistema cerâmico IPS E.max (Ivoclar Vivadent, Brasil).

Um novo conjunto de elementos provisórios foi confeccionado, por meio do enceramento diagnóstico com a matriz de silicone de adição e resina bisacrílica (Fig.26-31). Devido à dificuldade de higienização das facetas provisórias, enquanto o paciente aguardava a finalização do trabalho definitivo, este foi submetido a um protocolo de manutenção diária com gel de clorexidina e consultas semanais, para profilaxia profissional, objetivando, dessa maneira, a manutenção da saúde gengival.

Com as facetas concluídas (Fig. 32), procedeu-se a etapa de cimentação. Removeram-se os elementos provisórios, e os preparos foram limpos com escovas profiláticas, pedra-pomes e água. Pastas de prova ou try-in, com características estéticas semelhantes às do cimento resinoso polimerizado, foram utilizadas no interior das peças protéticas e posicionadas sobre os preparos, para melhor escolha da cor do cimento (Fig. 33). Após feita a seleção do cimento resinoso, as restaurações definitivas foram enxaguadas com água e secas com papel absorvente.

Para os procedimentos de cimentação, as facetas tiveram suas superfícies internas tratadas, aplicando-se o seguinte protocolo (Fig. 34): – Condicionamento com ácido fluorídrico a 10% por 20 segundos; 2 – Lavagem abundante; 3 – Condicionamento com ácido fosfórico a 37%, esfregado na peça por 60 segundos; 4 – Lavagem abundante; 5 – Dentro de um pote dapen com etanol, foram inseridas as peças em uma cuba de ultra-som por 5 minutos; 6 – Lavagem com água e secagem; 7 – Aplicação de silano, deixando-o volatilizar; e 8 – Aplicação de fina camada de adesivo sem fotopolimerizar.

A sequência de cimentação das facetas foi determinada pela facilidade de inserção das peças. Como as restaurações dos incisivos centrais estavam mais estáveis, eles foram os primeiros, seguidos dos caninos e finalizando-se com os laterais. Para melhor isolamento do campo operatório, fios de afastamento gengival foram inseridos no sulco gengival. A área preparada foi condicionada com ácido fosfórico a 37% por 15 segundos (Fig. 35), seguido de lavagem e remoção do excesso de umidade. Aplicou-se o sistema adesivo (Single Bond Universal, 3M, EUA), tomando-se cuidado para que todo excesso de solvente fosse removido, e não se realizou a fotoativação (Fig. 36). O cimento resinoso fotopolimerizável (Vitique, DMG, Alemanha) foi inserido na parte interna das peças (Fig. 37), que foram posicionadas nos dentes 21 e 11, respectivamente, aplicando-se leve pressão digital. Com muita cautela, removeram-se os excessos cervicais com pincel e proximais, com fio dental (Fig. 38-39).

Realizou-se, então, fotopolimerização durante um minuto, em ambas as faces vestibular e palatina. Após a polimerização, removeram-se o fio de afastamento gengival e os excessos proximais (Fig. 40-41). Os incisivos centrais foram cimentados primeiramente, sendo seguidos pelos caninos e, por fim, pelos laterais, avaliando-se entre cada cimentação a adaptação das peças (Fig. 42-43).

 

 

 

Terminada a cimentação, o excesso de agente cimentante foi removido com lâmina de bisturi número 12. Para melhor polimento das interfaces, utilizaram-se pontas de borracha abrasivas (Polidores Nova DFL) ao longo de todo o término cervical (Fig. 44-48). Os contatos cêntricos e guias foram devidamente checados e corrigidos, com auxílio de papel carbono, finalizando-se a reabilitação estética anterior (Fig. 49-53).

DISCUSSÃO

 Reabilitações estéticas com faceta em porcelana vêm sendo cada vez mais utilizadas, por preservarem estrutura dental, principalmente em pacientes jovens. O enceramento diagnóstico e o mock-up permitem a individualização do planejamento e a previsibilidade do resultado, em casos em que alterações de forma e posição são esperadas. Esses procedimentos requerem refinado conhecimento da anatomia dentária e percepção da personalidade de cada paciente.16

A complexidade do caso relatado despertou enorme preocupação com a qualidade do resultado final. A pequena espessura das facetas indiretas e sua capacidade de transmissão de luz pode permitir que um substrato escurecido interfira na cor final das restaurações. Por esse motivo, optou-se por fazer clareamento prévio ao preparo dental, garantindo-se coloração satisfatória, que atendesse às expectativas da paciente.17

Os preparos dentários para essas reabilitações necessitam de desgastes bastante conservadores, o que confere máxima conservação de tecido dental, sendo favorável biológica e biomecanicamente. Além disso, aumentam a eficácia da adesão e, consequentemente, o sucesso da restauração a longo prazo. A espessura de desgaste recomendada para as facetas de porcelana é de 0,3mm a 0,5mm no terço cervical, 0,7mm nos terços médio e incisal e o mínimo de 1,5mm de desgaste incisal. Esses valores são compatíveis com a espessura média do esmalte dental.¹² Para melhor estética e assentamento das facetas, a borda incisal deverá formar um ângulo de 45° com a face palatina.18 Todos os ângulos do preparo devem ser arredondados para ótima estética final e distribuição das tensões.19

A técnica de preparo utilizando-se o mock-up como guia evita erros e apresenta vantagens, como tempo clínico reduzido e preservação de esmalte, consequentemente, melhorias na adesão e menor agressão ao tecido pulpar.2 É de suma importância que os protocolos específicos de preparo do dente e das peças protéticas sejam rigorosamente seguidos durante a cimentação.

A cor do cimento resinoso utilizado poderá interferir na cor final da restauração, tornando-se essencial a realização da prova do cimento escolhido com a respectiva pasta de prova (try-in), para testar a cor a ser utilizada, minimizando-se riscos de insucesso ao final da cimentação.20

O condicionamento das peças protéticas com ácido fluorídrico a 10%, seguido de limpeza com microbrush e ácido fosfórico a 37% por 60 segundos, e inserção em cuba ultra-sônica possibilita a total remoção de debris, proporcionando maior força de união da cerâmica ao cimento resinoso.21

Finalmente, concluída a cimentação, a oclusão é checada. Particularmente para este caso, em que alterações de forma foram executadas, com alongamento dos dentes anteriores, movimentos protrusivos e de lateralidade (guia canina) foram cuidadosamente checados, mantendo-se o mecanismo de oclusão mutuamente protegido. Ressalta-se que qualquer interferência excursiva pode causar fratura das facetas e, consequentemente, insucesso restaurador.

Verifica-se, então, que cuidadoso planejamento seguido de sua criteriosa execução garantem a previsibilidade e o sucesso a longo prazo das reabilitações anteriores com facetas cerâmicas.

 

CONSIDERAÇÕES FINAIS

 O relato desse caso clínico demonstrou que a utilização de facetas cerâmicas na reabilitação estética anterior é procedimento seguro e previsível, que possibilita a modificação da forma dos dentes e proporciona harmonia, alcançando sucesso clínico com o mínimo de desgaste dental.

 

AGRADECIMENTOS

 Agradecemos ao TPD Carlos Augusto Maranghello o trabalho de prótese e aos fotógrafos Fausto e Valéria que, com muito talento e dedicação, prestaram-nos inestimável suporte.

 

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LEGENDAS

 Figura 1 e 2: Análise inicial do sorriso.

Figura 3 e 4: Visão frontal e oclusal aproximada dos dentes anteriores superiores, evidenciando excesso de restaurações em resina composta e alterações de forma e cor.

Figura 5: Vista lateral do sorriso inicial. Nota-se desarmonia estética provocada pelas coroas clínicas curtas.

Figura 6: A) Modelo inicial em gesso; B) Modelo de gesso após enceramento diagnóstico; C e D) Mock-up feito com silicone de adição por meio do modelo encerado.

Figura 7: Sequência intraoral da confecção da prova do enceramento em resina bisacrílica.

A) A resina é dispensada diretamente dentro do mock-up;

B) Inserção e assentamento do mock-up sobre os dentes ainda sem preparo e remoção dos excessos;

C) Previsibilidade estética com o mock-up finalizado.

Figura 8: Posicionamento do mock-up e delineamento do novo contorno para correção do zênite gengival.

Figura 9: Gengivectomia com auxílio de cureta periodontal.

Figura 10: Aspecto pós-gengivectomia, evidenciando a alteração de contorno gengival obtida.

Figura 11: Aspecto gengival após 15 dias.

Figura 12: Clareamento de consultório com peróxido de hidrogênio a 35%.

Figura 13: Mock-up guiando os preparos para as facetas.

Figura 14: Canaletas horizontais de orientação dos preparos.

Figura 15: Visão vestibular das canaletas incisais.

Figura 16: Início dos desgastes dentais: a união das canaletas garante desgaste uniforme e previsível de toda superficie dentária.

Figura 17: Presença de restaurações em resina exigiu que os pontos de contato fossem rompidos.

Figura 18: Preparo da área dinâmica de visibilidade.

Figura 19: Refinamento do preparo com pontas de granulações mais finas.

Figura 20: Aspecto vestibular e oclusal dos preparos finalizados.

Figura 21: Inserção do fio de afastamento gengival com gel hemostático no sulco gengival para o procedimento de moldagem.

Figura 22, 23 e 24: Base leve do silicone de adição sendo injetada no sulco gengival.

Figura 25: Aspecto do molde final que será enviado ao laboratório.

Figura 26: Confecção de novo jogo de elementos provisórios: resina bisacrílica dentro da matriz de silicone de adição.

Figura 27: Adesivo sendo colocado na face vestibular dos dentes já preparados e que receberão novos elementos provisórios.

Figura 28: Aspecto da resina após remoção da matriz de silicone.

Figura 29: Remoção dos excessos com lâmina de bisturi.

Figura 30 e 31: Aspecto final dos elementos provisórios.

Figura 32: Facetas cerâmicas E-max.

Figura 33: Prova das facetas com pasta try-in auxiliando na escolha da cor do agente cimentante que será utilizado.

Figura 34: Protocolo de tratamento da superfície interna das facetas.

Figura 35: Condicionamento do esmalte dental com ácido fosfórico a 37% por 15 segundos.

Figura 36: Aplicação do sistema adesivo com pincel descartável.

Figura 37: Inserção do cimento no interior da faceta.

Figura 38 e 39: Posicionamento das facetas nos elementos 21 e 11 e remoção dos excessos com pincel.

Figura 40: Remoção do fio de afastamento gengival.

Figura 41: Remoção dos excessos proximais com tira de lixa.

Figura 42: Cimentação dos caninos.

Figura 43: Cimentação dos incisivos laterais.

Figura 44-46: Sequência de acabamento e polimento das facetas após cimentação.

Figura 47 e 48: Vista aproximada do acabamento após a remoção dos excessos de cimento.

Figura 49: Ajustes oclusais das peças determinado a guia anterior.

Figura 50: Manutenção da guia canina, ressaltando a segurança das reabilitações com facetas.

Figura 51,52 e 53: Aspecto final, após a conclusão do tratamento. Observam-se, nessas imagens, a textura de superfície e a transmissão de luz proporcionadas pelo sistema cerâmico, resultando na naturalidade dos sorriso.

 

 

Caso Clínico publicado na Revista Clínica – International Journal of Brazilian Dentistry, Florianópolis, v.9, n.2, p. 152-165, abr./jun. 2013